Α. Στοιχεία Μέλους ΤΜΕΔΕ

Επώνυμο *

Ημερομηνία Γέννησης *

ΑΦΜ *

ΔΟΥ *

Αριθμ. Λογαριασμού Τράπεζας (ΙΒΑΝ) *

Τράπεζα *

E-mail - Τηλέφωνο*

Αριθμός Μητρώου ΤΜΕΔΕ *

Αριθμός Μητρώου ΤΕΕ*

Φύλο
ΕπιλέξτεΑΘ

Β. Δηλώνω ότι:

1. Αιτούμαι την ένταξή μου στην Ομαδική Ασφάλιση σύμφωνα με τους όρους του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου στο παρεχόμενο πλάνο.

2. Αιτούμαι την ένταξη των εξαρτωμένων* μελών της οικογενείας μου στην ασφάλιση της παροχής «ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΕΥΡΕΙΑΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ».

Επιλέγοντας το +, μπορείτε να προσθέσετε Μέλη.

Επίσης, με την αίτηση αυτή, εξουσιοδοτώ τον Συμβαλλόμενο με την Εταιρία σας να εισπράττει το ποσό του ασφαλίστρου που μου αναλογεί και να το αποδίδει στην Εταιρία σας όπως παρακάτω ορίζεται.

Θέλετε να υποβάλλετε αίτηση;
ΝΑΙΟΧΙ

*Τα προστατευόμενα μέλη των ασφαλισμένων, (σύζυγοι έως 70 ετών και παιδιά – από την ηλικία των 14 ημερών έως 25 ετών, καλύπτονται μόνο από τις ιατροφαρμακευτικές καλύψεις.

Ασφαλίζονται τα μέλη ηλικίας από 18 έως 70 ετών.